Toestemmingsformulier behandelovereenkomst

Gegevens kind / patiënt:
Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens, dit houdt in: de persoonsgegevens en de besproken informatie tijdens een consult. De gegevens worden geregistreerd voor het kunnen bieden van een optimale dieetbehandeling. Deze gegevens zullen conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard worden. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb ten alle tijden recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van het dossier.
- Wanneer mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten op mij verhaald. Bijvoorbeeld wanneer de maximale vergoeding is bereikt of er geen aanvullende verzekering is, het is mijn verantwoordelijkheid op de hoogte te zijn van mijn vergoedingen.
Wanneer ik verhinderd ben, meld ik me tenminste 48 uur voor mijn afspraak af. De behandeling wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via de mail info@voedingswijsnijmegen.nl en/of voicemail via telefoonnummer 085 4890598 Bij niet of te laat afmelden zal 2/3 van het consult in rekening gebracht worden.
Ik geef toestemming voor overleg met derden (huisarts, verwijzer, e.d.), indien dit voor het behandelproces noodzakelijk is.
Ik heb kennis genomen van de algemene voorwaarden van Voedingswijs kinderdiëtist en eet-coach.
U kunt u de algemene voorwaarden vinden door hier te klikken. U bent ten alle tijden bevoegd tot het intrekken van de verleende toestemming.
(indien jonger dan 16 jaar, akkoord door ouder/voogd):
(indien jonger dan 16 jaar, akkoord door ouder/voogd):